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| 水果名稱 | 水果質量(克) | 所含水分(克) |
| 蘋果 | 400 | 344 |
| 葡萄 | 500 | 440 |
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| 類別 | 藥名 | 金額(元) | 自付比例 |
| 甲 | ×× | 48.5 | 0% |
| 乙 | ×× | 5% | |
| 丙 | ×× | 16.8 | 100% |
| 本次配藥總金額(元) | |||
| 本次配藥自付金額(元) | 24.31 | ||
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| 3 | 7 |
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